分析依頼簡易フォーム

  1. 分析のご依頼を簡易的に承っております(1検体の項目です)。
  2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
  3. 以下の必要事項はご請求先になりますので、しっかりとご記入ください。
お名前
住所
電話番号
メールアドレス
(再度入力)
分析項目 水分 粗たんぱく質 粗脂肪 粗繊維 粗灰分
上記5成分セット
その他(以下の検体名に追加)
検体名

個人情報の取扱いについて

  1. お名前、住所、電話番号、分析項目、検体名に記載がない場合はお受けできません。
  2. 弊社担当者より確認の返信メールを行います。試料の発送はその後に願います。
  3. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
  4. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。